Intake vragenlijst

Uw gegevens worden uit beveiligingsoverwegingen niet opgeslagen in onze online database, enkel gemaild. Als u uw e-mailadres invult ontvangt u na verzending een kopie van de vragenlijst per e-mail.

    Persoonlijke gegevens

    Naam en voorletters

    Straat

    Postcode

    Woonplaats

    E-mailadres

    Telefoonnummer (vast)

    Telefoonnummer (mobiel)

    Geboortedatum

    Beroep

    Burgerlijke staat
    AlleenwonendSamenwonendGehuwdGescheiden
    Gezinssamenstelling

    Huisarts

    Naam

    Adres

    Telefoonnummer

    Hoofdklacht

    Omschrijving van de klacht?

    Wanneer is deze klacht begonnen?

    Beloop?

    Waardoor slechter of beter?

    Diagnose huisarts of specialist?

    Aanvullend onderzoek? Bijv. laboratoriumonderzoek, röntgenonderzoek e.d.

    Behandeling(en) tot nu toe?

    Wat is uw belangrijkste hulpvraag op dit moment?

    Andere aandoeningen waarvoor u bij huisarts of specialist onder behandeling bent?

    Belangrijke aandoeningen of operaties in het verleden?

    Voor vrouwelijke patiënten: zwangerschappen/ bevallingen? Bijzonderheden?

    Belangrijke ziektes in de familie?

    Allergieën?

    Sport / Hobby's ?

    Gebruikt u medicatie? neeja

    Rookt u?                      neeja

    Gebruikt u alcohol?     neeja