Intake vragenlijst

Uw gegevens worden uit beveiligingsoverwegingen niet opgeslagen in onze online database, enkel gemaild. Als u uw e-mailadres invult ontvangt u na verzending een kopie van de vragenlijst per e-mail.

Persoonlijke gegevens

Naam en voorletters

Straat

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

Telefoonnummer (vast)

Telefoonnummer (mobiel)

Geboortedatum

Beroep

Burgerlijke staat

Gezinssamenstelling

Huisarts

Naam

Adres

Telefoonnummer

Hoofdklacht

Omschrijving van de klacht?

Wanneer is deze klacht begonnen?

Beloop?

Waardoor slechter of beter?

Diagnose huisarts of specialist?

Aanvullend onderzoek? Bijv. laboratoriumonderzoek, röntgenonderzoek e.d.

Behandeling(en) tot nu toe?

Wat is uw belangrijkste hulpvraag op dit moment?

Andere aandoeningen waarvoor u bij huisarts of specialist onder behandeling bent?

Belangrijke aandoeningen of operaties in het verleden?

Voor vrouwelijke patiënten: zwangerschappen/ bevallingen? Bijzonderheden?

Belangrijke ziektes in de familie?

Allergieën?

Sport / Hobby's ?

Gebruikt u medicatie? neeja

Rookt u?                      neeja

Gebruikt u alcohol?     neeja